Instruccions: omple els camps, marca les caselles que corresponguin, signa amb el ratolí o amb el dit dins del requadre i prem “Guardar / imprimir en PDF”.

Al mòbil, obre el menú del navegador i tria Compartir / Imprimir / Guardar com a PDF, segons el dispositiu.

Consentiment per al tractament de dades de caràcter personal

(CORDIBAIX)

De conformitat amb el REGLAMENT (UE) 2016/679 DEL PARLAMENT EUROPEU, l’informem que les seves dades es troben incorporades a un fitxer RESPONSABLE del qual és CORDIBAIX, amb la finalitat de prestar-li els serveis d'integració laboral i social sol·licitats.

📝 Omple aquestes dades

A través de l'emplenament d'aquest formulari. L'usuari:

D/Dª , major d’edat, amb DNI

O el seu tutor o representant legal (si escau)

D/Dª , amb DNI

actuant en qualitat de tutor o representant legal de l’usuari.

Autoritza i consent expressament que les seves dades personals, familiars i especialment les de l'usuari, siguin incorporades a un fitxer propietat de CORDIBAIX amb la finalitat de prestar els nostres serveis d'integració laboral i social a persones amb discapacitat i/o trastorn mental.

Marcant una creu en les següents caselles, declara donar el seu consentiment perquè aquesta informació pugui ser tractada amb les següents finalitats:

CORDIBAIX, tractarà les dades amb l'única finalitat de prestar els serveis esmentats i les finalitats descrites, i no els aplicarà o utilitzarà amb diferent fi, ni els comunicarà, ni tan sols per a la seva conservació a altres persones, comprometent-se a guardar secret professional sobre les dades que tingui coneixement, mantenint la confidencialitat de les mateixes i implementant les mesures de seguretat, tècniques i organitzatives que estableix el REGLAMENT (UE) 2016/679, a fi d'evitar la seva alteració, pèrdua, tractament o accés no autoritzat.

En qualsevol moment, pot exercir els drets d'accés, rectificació, supressió i oposició, limitar el tractament de les seves dades, o directament oposar-se al tractament, o exercir el dret a la portabilitat d’aquestes. Tot això, mitjançant escrit, acompanyat de còpia de document oficial que li identifiqui, dirigit al RESPONSABLE del fitxer. En cas de disconformitat amb el tractament, també té dret a presentar una reclamació davant l'Agència Espanyola de Protecció de Dades.

RESPONSABLE: CORDIBAIX Passeig Sant Miquel, 5 Baixos de Sant Joan Despí, 08970-Barcelona.

📅 Indica la data

Sant Joan Despí, a de de

Declaro que he llegit i accepto el contingut del present document, i signo en prova de conformitat.

Signatura manuscrita de la persona usuària

✍️ Signa aquí dins del requadre

Signatura del/de la representant legal, si escau

✍️ Signa aquí dins del requadre